Российские хирурги впервые в мире выполнили уникальную операцию – сенсации такого рода появляются в СМИ довольно часто. Но чаще всего то, как это удалось, кто сделал первый шаг, можно ли успех повторить, остается, что называется, за кадром.
Искать ответы на эти вопросы меня побудила случайно услышанная информация: наши хирурги-урологи опубликовали в престижном зарубежном медицинском журнале статью об опыте уникальных лапароскопических операций по замене мочеточника частью тонкой кишки пациентов. Оказалось, что у нас самый большой опыт подобных вмешательств в мире – 102 операции. А пока статью проверяли и готовили к публикации, их число еще выросло – до 147. В лучших мировых клиниках подобных вмешательств выполняют считаные единицы.
Называется операция "заместительная кишечная пластика" (ЗКП). Сначала ее разработали и внедрили в нашей стране мэтры отечественной урологии – академик Олег Борисович Лоран, профессора Борис Кириллович Комяков, Эдуард Абдулхаевич Галлямов.
Тогда это была "открытая" операция с разрезом живота от ребер до лобка, нелегкая и для хирургов, и для больного. Но если ее не сделать, то пациенту придется либо удалить почку, либо жить с нефростомой – трубкой в пояснице и пакетом для оттока мочи. Никому не пожелаешь.
Но когда настала эпоха лапароскопической хирургии, операцию стали проводить через несколько проколов в брюшной стенке под контролем видеокамеры. Судя по публикациям, первым это сделал заведующий отделением общей урологии ФКНЦ высоких медицинских технологий ФМБА России Андрей Санжаров. Сегодня на его счету уже 19 таких операций. Его опыт быстро повторили еще 5 российских хирургов.
"Протяженные дефекты мочеточника могут быть обусловлены различными причинами, – объясняет ведущий специалист по лапароскопической хирургии урологического центра клинической больницы "РЖД-Медицина" Нижнего Новгорода, завкафедрой урологии факультета дополнительного профессионального образования Приволжского исследовательского медицинского университета, д.м.н. Алексей Кочкин. – Например, последствиями туберкулеза, аорто-бедренного протезирования или лучевой терапии опухоли, но чаще всего – осложнениями после операций по поводу мочекаменной болезни. Такой дефект можно заменить фрагментом подвздошной кишки вместе с кровоснабжающими сосудами. "Вставка" может быть тотальной или сегментарной (частичной)". Сам Кочкин провел уже 44 таких операции – и, по всей видимости, это личный мировой рекорд, каким бы странным ни казался спортивный термин применительно к медицине.
Со стороны лапароскопическая операция выглядит совершенно успокоительно, даже крови практически не видно. Хирурги манипулируют инструментами, глядя даже не на пациента, а на экран монитора. Но в глубине брюшной полости разворачивается драма: рубцы не только изменяют до неузнаваемости анатомию, но и превращают кровеносные сосуды, почку с мочеточником и жировую клетчатку вокруг них в единый конгломерат "деревянной" плотности, говорит эксперт. Разобраться в нем, разделить сращения, не повредив при этом другие органы, – первый шаг, самый сложный и ответственный. Потом вырезают часть подвздошной кишки нужной длины и сшивают ее. Кишечный сегмент перемещают на место удаленного мочеточника, пришивая его концы куда положено – к почке и мочевому пузырю или сохранившейся части мочеточника. По степени сложности операции разные – время варьирует от 80 до 680 минут, то есть от 1,5 до 11,5 часа! В среднем она занимает около 4 часов.
Сложные операции не распространяют решением "сверху". Их внедряют сами врачи по своей инициативе
Самое трудоемкое в лапароскопической хирургии – шить и завязывать узлы, говорит Алексей Кочкин. Степень свободы инструментов ограничена, изображению на видеомониторе не хватает объемности, а стежки и узлы должны быть идеальными. В операции ЗКП "шить и вязать" приходится особенно много. Хирургу нужно аккуратнейшим образом сшить разнородные по природе трубчатые структуры, подогнать их просветы по диаметру (между прочим, диаметр подвздошной кишки 3 сантиметра, а мочеточника – 6 миллиметров). И еще сделать это в соответствии с законами гидродинамики, чтобы новая система работала. Любая ошибка чревата серьезными осложнениями. Поэтому учатся таким операциям годами, совершенствуют навыки, доводя их до автоматизма. И что еще интересно – сложные и рискованные операции не распространяют "сверху", решением органов здравоохранения. Их осваивают и внедряют сами врачи – "снизу", то есть по своей инициативе.
"Когда появились хирурги, которые сделали это первыми, стало понятно, что такое возможно. По счастью, эти люди стали моими друзьями не только в профессиональном, но и в человеческом смысле, – рассказывает заведующий онкологическим урологическим отделением Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России Владимир Сергеев, на счету которого 15 операций ЗКП. – Поддерживая друг друга, мы образовали группу, которая стала развивать это направление. Если у кого-то из нас появляется сложный пациент, мы созваниваемся, делимся сомнениями, спрашиваем совета. А иной раз приезжаем и участвуем в операции".
Передаются эти навыки буквально "из рук в руки" – от более опытных старших молодым врачам. Например, в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна операции ЗКП, кроме доктора Сергеева, сейчас выполняют еще двое врачей. Есть ученики и последователи и у других "первопроходцев". Так что общая статистика операций растет.
"Но научить можно только того, кто сам хочет и готов учиться, у кого глаза горят, – говорит Сергеев. – Бывало, что и год, и два такие молодые врачи к нам не приходили. Но в последние годы появились, и это не может не радовать".
Начиная новое дело, невозможно не просчитать риски. Тем более в медицине, где малейшая ошибка может стоить пациенту жизни, а врачу – ответственности вплоть до уголовной.
"Конечно, было страшно, – не скрывает заведующий отделением урологии ФКНЦ ВМТ ФМБА, кандидат медицинсикх наук Рафаэль Биктимиров, который 15 лет назад первым в стране выполнил лапароскопическую операцию ЗКП сразу обоих мочеточников. – Но делать надо было, иначе пациентка была обречена. Готовился, советовался с коллегами из разных клиник, вместе придумали оптимальное решение. Операция продлилась 9 часов, было нелегко. Но пациентка жива-здорова до сих пор".
А на счету врача уже 24 таких операции.
В любом деле можно освоить минимум – выполнять рутинные задачи, "не высовываться", оставаться середняком. А можно ставить все более сложные цели и стремиться превзойти не только коллег, но и самого себя. Что ими движет – профессиональный фанатизм, желание опередить коллег, возможность блеснуть на какой-нибудь международной конференции? На фанатиков с горящим взором они не похожи, славы особой у них тоже нет, а вот самоиронии не занимать. Свой доклад об уникальной двусторонней лапароскопической ЗКП доктор Биктимиров, например, делал в самом конце очередной урологической конференции.
"В зале уже почти никого и не осталось, так что я пробубнил свой доклад практически в пустой аудитории и поехал домой", – смеется автор медицинской сенсации.
Остается добавить, что в группу выдающихся российских хирургов, которые начинали развивать это направление и выполнили те самые рекордные 147 операций, входят также заведуюший кафедрой общей хирургии Сеченовского университета, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Галлямов (32 операции) и руководитель городского центра эндоскопической урологии и новых технологий Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук Сергей Попов (13 операций).
…А как раз в тот момент, когда я беседовала с доктором Сергеевым, в его отделение госпитализировали очередную пациентку с двумя нефростомами и показаниями к срочной операции двусторонней ЗКП мочеточников. Уникальной операции, которую российские хирурги сделали рутинной.
