Статистика заболеваний толстой кишки медленно, но верно растет, по некоторым диагнозам – значительно. Между тем, если надо показаться врачу-проктологу, для многих это непреодолимый барьер. Почему важнейший орган человека окружен предрассудками, какие новые методы его лечения сегодня доступны? Об этом "РГ" рассказал директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, заведующий кафедрой хирургии Института клинической медицины Сеченовского университета, д.м.н., профессор Петр Царьков.
Петр Владимирович, сейчас в научных статьях кишечник называют "третьим мозгом" человека. Интересно, почему?
Петр Царьков: Прежде даже мы, врачи, считали, что толстая кишка связана лишь с функцией выделения отходов жизнедеятельности человеческого тела. Понимание ее истинной роли пришло лишь с развитием генетики. А эта роль чрезвычайно многофункциональна, хотя толстая кишка занимает не более одной пятой от общей длины ЖКТ. Но оказалось, что в ней живут миллиарды микроорганизмов, которые находятся в симбиозе с нами. Медики шутят: еще неизвестно, кто у кого является квартирантом. И образ "третьего мозга" – не преувеличение, потому что микроорганизмы, живущие в кишечнике, влияют на многие процессы и даже на наше поведение. До конца всего о них мы еще не знаем. Многие моменты открыл нам генетический анализ. Лишь около 10 лет назад он позволил заглянуть в эту Вселенную, но, чтобы в ней разобраться, возможно, уйдет не один десяток лет.
Тем не менее медицина делает успехи в лечении даже такого опасного заболевания, как рак толстой кишки. За счет чего это удается?
Петр Царьков: Тема рака толстой кишки сегодня приобретает социальное звучание, хотя речь идет лишь примерно о 80 тысячах заболевших ежегодно. Всего лет 40 лет назад, когда я начинал свою профессиональную карьеру, заболеваемость была 30-40 тысяч в год. То есть рост в два раза! И если прежде это был возраст – ассоциированный диагноз, то сейчас картина другая. Лет 5 назад на одной из международных конференций сообщалось, что и в Европе, и во всем мире резко растет число случаев рака толстой кишки среди людей 40-45 лет и даже моложе. Везде, кроме России. Меня тогда спросили: чем объяснить этот феномен? И застали врасплох: объяснения у меня не было. Теперь я могу сказать, с чем он связан, поскольку благодаря именно той конференции я попал в группу экспертов, которая занимается этой проблемой. За последний год-полтора мы стали понимать, что заболеваемость молодых связана, видимо, с так называемой "западной диетой".
Имеется в виду фастфуд, распространившийся по миру?
Петр Царьков: Не только. Мы все начинаем есть одно и то же – пищу, которая готовится в промышленных масштабах. Подавляющее большинство людей в Европе, Америке, Австралии, во многих странах Азии и Африки не имеют доступа к натурально произведенному. Но, когда вы производите еду в промышленных масштабах, ее сохранение предполагает консервацию. Плюс изменения в пищевых привычках, возможно, и в напитках, которые сейчас предпочитает молодежь. Скорее всего, это имеет накопительный эффект. Мы сейчас у 30-40-летних вылавливаем эти раки, но они начали получать такое питание с детства, то есть около 20 лет назад. Там и надо искать, что произошло, почему в ЖКТ начали расти бактерии, которые вызывают изменения на уровне слизистой, запускающие процесс канцерогенеза. Кроме того, мы применяем различные препараты, включая антибиотики. Что такое антибиотик для наших микроорганизмов? Это как газонокосилка для травы. Мы выкашиваем полезную микробиоту, на этом фоне патогенные микроорганизмы становятся сильнее, в результате падает наш иммунитет, заболеваемость раком толстой кишки растет – это плохая новость. Но есть и хорошая: мы не стоим на месте. 40 лет назад рак прямой кишки считался приговором. Пятилетняя выживаемость не превышала 20-30 процентов.
А какова она сейчас?
Петр Царьков: Сегодня рак толстой кишки независимо от локализации – это, пожалуй, самое хорошо поддающееся лечению заболевание ЖКТ. В среднем на национальном уровне у нас пятилетняя выживаемость – 60-65 процентов. А в центрах экспертного уровня она может достигать 80-85 процентов. Сегодня рак толстой кишки независимо от локализации – это хорошо поддающееся лечению заболевание ЖКТ
В хирургии прямой кишки долго применялись довольно жесткие методы, если не сказать средневековые. Когда появились современные щадящие технологии?
Петр Царьков: Первые успехи в лечении рака прямой кишки датируются 30-ми годами прошлого века, когда впервые в клинике Мейо было выполнено удаление участка с опухолью. Из-за расположения в глубине таза сшить участки кишки было очень сложно и подвластно лишь ограниченному числу хирургов. В 50-е годы в Институте медицинской техники в Москве изобрели первый в мире циркулярный сшивающий аппарат, который с успехом был использован одним из основоположников отечественной онкоколопроктологии Владимиром Борисовичем Александровым. В 1972 году на конгрессе в Пальма-де-Майорке он сообщил об успехе 100 таких операций. Неведомым образом наш сшивающий аппарат оказался за границей. По легенде, его купил за копейки известный английский хирург Джон Голигер из Лидского университета. Позже этот инструмент, внешне напоминающий револьвер, стал известен всему миру под названием "русский пистолет". Голигер стал пробовать у себя, но у него дело не пошло. В 1978 году он опубликовал 4 случая применения аппарата, а затем со словами: "За этим – будущее" подарил его своему молодому коллеге Биллу Хилду. Именно это позволило тому решить проблему рецидивов болезни. В короткий срок операция стала золотым стандартом лечения рака прямой кишки. И это разительно изменило результаты лечения, а Билл Хилд стал мировой знаменитостью в колопроктологии. Он не раз бывал у нас в стране, проводил мастер-классы. Но когда Хилд представил в Королевском медицинском обществе доклад о том, что после этих операций у него лишь 5 процентов рецидивов, мэтры английской хирургии обвинили его во лжи и не захотели признавать представленные результаты. И он поехал в Швецию, нашел там сторонников и последователей, доказал не только свою правоту, но и воспроизводимость метода другими хирургами и вернулся с триумфом. После этого, уже в 2000-х годах, мы стали учить этой технологии в рамках международной конференции "Российская школа колоректальной хирургии", которую проводим ежегодно. Уже второй год подряд эта образовательная инициатива получает грант президентского фонда, который поддерживает образование.
Приходилось встречать мнение, что одной только операцией рак вылечить невозможно, нужны методы лечения в комплексе.
Петр Царьков: На эту тему идет очень много дискуссий. Есть теория, что рак – это изначально диссеминированное, то есть распространенное, заболевание и бороться с ним методами хирургии бесполезно. Однако последние исследования показали: рак толстой кишки имеет три варианта развития. Первый – последовательного метастазирования: опухоль – лимфатические узлы – печень и легкие. Второй – одновременное развитие опухоли и метастазов. Третий – смешанный вариант. Но поскольку, начиная лечение, мы не знаем, какой вид опухоли перед нами, исходим из того, что должны удалять опухоль всем по максимуму. В результате у нас 80 процентов пациентов выздоравливают, а если находим группу больных, которым нужна еще и химиотерапия, то имеем и 85 процентов пятилетней выживаемости. Теперь, правда, появляется возможность сразу определять тип опухоли благодаря в том числе и российским ученым, которые нашли способ определения ДНК циркулирующих в крови клеток. И я думаю, что в недалеком будущем можно будет сразу выбирать наиболее эффективный метод лечения.
Насколько операции по новой методике доступны пациентам в нашей стране?
Петр Царьков: Чтобы обеспечить максимальный результат в общей лечебной сети России, нужно приблизительно 200 таких хирургических бригад. Мы в Российском обществе колопроктологов уже обучили 20 и продолжаем обучать. Но дело не только в этом. Еще несколько лет назад мы могли лечить колоректальный рак в любых хирургических стационарах, включая областные больницы. Сейчас его можно лечить только в онкодиспансерах. Раньше доминирующим среди всех раков ЖКТ был рак желудка. В абдоминальных отделениях на 40 коек до 30 пациентов было с раком желудка и пищевода и лишь 10 – с опухолями толстой кишки. А теперь некоторые онкодиспансеры даже закрывают отделения гастрохирургии и, наоборот, открывают колопроктологические. Но если учесть, что в год таких больных теперь около 80 тысяч, мощностей онкологической службы уже недостаточно.85 процентов пациентов с раком ПК в лучших клиниках успешно излечиваются
Мы сосредоточились на проблеме рака, но это все же проблема не массовая. А какие диагнозы лидируют в структуре заболеваний толстой и прямой кишки?
Петр Царьков: Конечно, более массовыми заболеваниями являются геморрой, трещины анального отверстия и свищи. Геморроидальная болезнь в принципе не требует экспертного уровня. Тем не менее появляются новые подходы и к ее лечению. Прежде эта операция сопровождалась кровопотерей до 0,5 литра. Сейчас кровопотеря нулевая. Более того, после нее еще десять лет назад лежали в больнице неделю, а сейчас на следующий день пациент может идти домой.
Тем не менее многие люди годами мучаются с этой проблемой, но к врачу не обращаются. Почему?
Петр Царьков: Первая причина – стыдно показать. Большинство людей с геморроем предпочитают с ним и жить, какие-то свечи покупают, сами себя лечат. Поэтому мы даже не можем дать полную картину по заболеванию. Но, опираясь на скрининговые исследования других стран, могу сказать, что геморроидальной болезнью страдает от 20 до 40 процентов населения. Нужно сказать, что геморроидальные подушечки, или узлы, в норме есть у каждого из нас. В них есть специальные сосудистые структуры, которые могут в нужный момент наполняться кровью, дополнительно герметизируя выход из прямой кишки, а во время дефекации, наоборот – опустошаться и становиться плоскими, освобождая проход, но защищая при этом стенку анального канала от повреждения кишечным содержимым. Но под влиянием многих факторов в них могут начаться необратимые изменения. Один из этих факторов – сидячий образ жизни. Второй – это, как ни странно, современные гаджеты.
Каким образом это связано?
Петр Царьков: С ними сейчас многие посещают туалет и залипают там в положении, в котором это очень-очень вредно. Это усиливает приток крови в узлы, в сосудах происходят изменения – стенки начинают утолщаться, в них появляются мышцы, которые начинают сокращаться. Но любая мышечная структура, если ее заставлять часто и много сокращаться, растет. От одного слоя мышц появляется до 14 слоев – соответственно, узлы увеличиваются в размерах и начинают выпадать. Это уже необратимый процесс, их приходится удалять. На ранней стадии болезни мы предлагаем множество вариантов малоинвазивных вмешательств, или, как их называют, "операций обеденного перерыва". И операция эта излечивающая, человек навсегда забывает о своей проблеме.
Можно считать, что это банальная операция и сложностей с ней нет?
Петр Царьков: Банальных операций не бывает. И потом, нет предела совершенству. В США, например, ее делают под общей анестезией, а я выполняю под местным обезболиванием. И это коренным образом изменяет и технику операции, позволяет уменьшить разрез, чтобы человеку после операции было более комфортно. Мы сдвигаем практику лечения в сторону амбулаторной хирургии. Лишь небольшая часть этих операций пока остается за стационарами.
